Empresa Amil justificou cancelamento por ‘constatação de desequilíbrio econômico financeiro’. Juíza diz que cancelamento só deve ocorrer em caso de inadimplência; decisão pode ter repercussão em outras unidades da federação.
A Justiça do Distrito Federal determinou, nesta terça-feira (21), a manutenção do plano de saúde de duas crianças portadoras de Transtorno do Espectro Autista (TEA) que precisam de prestação de serviços terapêuticos de forma ininterrupta. A decisão é em 1ª instância e cabe recurso, mas advogados dizem que ela pode repercutir em outras regiões do país onde pessoas com TEA deixaram de ser atendidas pelos planos de saúde.
A defesa das famílias alega que as operadores de saúde apontaram “elevação dos custos médicos e hospitalares em virtude da constatação de desequilíbrio econômico financeiro” como justificativa para o cancelamento (veja foto acima).
“Os segurados com TEA que foram excluídos unilateralmente pela ré deverão ser reestabelecidos no plano, nas mesmas condições anteriores à rescisão unilateral, o que deve ser atendido por estas últimas no prazo máximo de 3 dias”, determina a juíza Simone Garcia Pena.
Em nota, a empresa Amil disse que alguns contratos de planos coletivos por adesão precisaram ser cancelados por “há vários anos situação de desequilíbrio extremo entre receita e despesa”. A operadora disse ainda que “a medida não tem nenhuma relação com demandas médicas ou quaisquer tratamentos específicos” (veja íntegra da nota abaixo).
Já a gestora de saúde All Care, responsável pela intermediação entre clientes e o plano de saúde, afirmou que cumpriu o papel comunicar os clientes com a antecedência de 30 dias prevista no contrato.
“Adicionalmente, com o intuito de dar uma alternativa aos clientes, e auxiliar na busca de alternativas a Allcare enviou informações e orientações quanto ao direito de fazer portabilidade do plano, conforme normativas da ANS e portfólio disponível no mercado”, disse a gestora.
Decisão da Justiça do DF pode repercutir em outras regiões
De acordo com a juíza Simone Garcia Pena, o cancelamento do plano de saúde só pode ocorrer em caso de inadimplência. Pela decisão, se não for cumprida a determinação de restabelecer o atendimento às crianças, a Amil e a gestora de saúde All Care estão sujeitos a multa diária de R$ 50 mil.
No processo, a defesa das famílias aponta que, conforme a lei, “o portador de deficiência não pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”. Além disso, ainda de acordo com a legislação, o plano de saúde não pode estabelecer diretrizes ou procedimentos que limitem o acesso ou exclua pessoas com TEA.
Além de concordar com as justificativas da defesa, a juíza Simone Garcia Pena diz que, segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), “nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir plano de saúde em função da sua condição de saúde ou idade”.
O advogado do Movimento Orgulho Autista Brasil (MOAB) e do Instituto Pedro Araújo dos Santos (PAS), Maximiliano Kolbe diz que a decisão no DF pode ter consequências não só na capital, mas em outras regiões do país.
“Essa decisão prestigia não apenas as crianças e pessoas autistas do DF, mas a todas as crianças autistas do país inteiro. Esse ato preconceituoso, discriminatório praticado pela Amil em rescindir unilateralmente os contratos de planos de saúde com crianças autistas transcende o limite da inconstitucionaldiade”, afirma o advogado.
O que diz a Amil
“Em nome de seu compromisso com a transparência e com o diálogo, a Amil vem a público esclarecer os motivos que, dentro da mais absoluta legalidade, a levaram a cancelar alguns contratos de planos coletivos por adesão. Apesar de corresponderem a apenas cerca de 1% dos beneficiários cobertos, a empresa lamenta os transtornos causados, uma vez que cada pessoa envolvida merece a devida consideração.
Entretanto, a decisão se deve ao fato de que tais contratos, negociados por administradoras de benefícios diretamente com entidades de classe, com intermediação de corretoras, apresentam há vários anos situação de desequilíbrio extremo entre receita e despesa, a ponto de não vermos a possibilidade de reajuste exequível para corrigir esse grave problema.
Diante desse quadro, as pessoas envolvidas têm direito legal à portabilidade para manter suas coberturas, sem a obrigatoriedade de cumprir novamente prazos de carência, com suporte de suas respectivas entidades de classe, administradoras de benefícios e corretoras, conforme a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Enfatizamos que a medida não tem nenhuma relação com demandas médicas ou quaisquer tratamentos específicos, uma vez que mais de 98% das pessoas envolvidas não estão internadas ou submetidas a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física.
Beneficiários em tais condições continuarão recebendo cobertura da Amil para os cuidados assistenciais prescritos até a efetiva alta, conforme os critérios e normativas estabelecidos.
Embora difícil, a medida legal adotada se impôs para alcançar a sustentabilidade em todas as modalidades de contratação de planos de saúde, uma vez que a saúde suplementar se baseia no mutualismo.
A Amil tem 46 anos de história, 35 mil colaboradores, 81 clínicas e 31 hospitais próprios em sua rede médica assistencial, além de 20 mil serviços de saúde credenciados. Realiza 80 milhões de procedimentos assistenciais todos os anos e atende a mais de 3 milhões de beneficiários, incluindo mais de 10 mil pessoas do espectro autista. Ao todo, em 2023, a empresa arcou com aproximados R$ 20 bilhões de contas médicas pagas na prestação de serviços assistenciais a seus clientes.
A Amil está aberta ao diálogo com a ANS e com todos os envolvidos, para que, dentro de um ambiente de respeito à segurança jurídica, seja possível alcançar as melhores soluções para o prosseguimento de seu trabalho assistencial hoje e no futuro.”
